医院管理系统(HIS系统)实现慢性病管理的实现方式

HIS一般不会完全独立完成慢病全流程，HIS作为业务底座，联动EMR电子病历、随访模块、公卫接口，实现筛查、建档、诊疗、随访、干预、上报闭环，主要针对高血压、糖尿病等常见慢性病。

一、慢病患者识别与建档

1. 门诊/住院就诊时，医生诊断录入慢性病诊断（高血压、2型糖尿病等），系统自动标记为慢病重点人群。

2. 调取/新建居民电子健康档案，把诊断、既往史、过敏史、检验指标、用药信息写入档案。

3. 体检模块（PEIS）筛查出血压、血糖异常高危人群，可一键推送至慢病管理列表，纳入管理，不只是确诊患者。

支持从体检、门诊、住院多渠道捕获慢病对象。

二、临床诊疗环节管理

1. 医生站调用慢病专用医嘱模板：检查项目、用药方案、复诊计划，提升开单效率。

2. 药品管控：调用药品库标识，区分降压、降糖药；系统做用药智能提醒，配伍禁忌、剂量提醒，避免不合理用药。

3. 历次就诊的血压、血糖、糖化血红蛋白等检验结果自动汇总，形成趋势对比，医生直观查看指标变化。

4. 开具复诊医嘱，系统自动生成复诊计划，设置复诊时间。

三、随访任务自动生成

1. 根据病种、病情等级，系统自动生成随访任务，分配给医生/公卫护士。例如：高血压稳定患者每3个月随访；不稳定缩短随访周期。

2. 支持电话随访、门诊随访、入户随访多种方式；录入随访血压血糖、症状、用药依从性、生活方式、干预建议。

3. 随访记录回写患者电子健康档案，永久留痕。

4. 到期未随访自动弹窗提醒，统计随访完成率，用于绩效考核。

四、干预与提醒

1. 复诊到期、用药提醒，系统推送消息；危急指标触发预警。

2. 病情加重，可直接在系统发起院内转诊，转到专科门诊；也可以发起双向转诊，对接基层医疗机构。

3. 病情稳定转回基层继续长期慢病管理，支撑分级诊疗。

五、对接公共卫生平台上报

1. 符合国家基本公卫要求的慢病患者信息，按照接口规范自动上报区域公卫平台。

2. 上报内容：确诊信息、随访记录、检查结果，完成公卫慢病考核数据归集，减少手工Excel填报。

六、统计与管理看板

1. 统计慢病管理人数、规范随访率、控制率、失访人员清单。

2. 统计患者用药情况、复诊情况，为科室绩效考核、医院管理提供数据。

七、系统之间协同关系

1. HIS系统：提供就诊、收费、药品、患者基础信息。

2. EMR电子病历系统：存储诊断、病程、随访记录。

3. 体检系统PEIS：慢病高危人群筛查入口。

4. 公卫接口：数据上报到区域健康平台。

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